Hnews.id | Dalam standar pelayanan kedokteran ditempat praktek maupun di Rumah Sakit dokter membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien dalam suatu berkas yang dikenal dengan status,Rekam Medis,Rekam Kesehatan atau Medikal Record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki arti penting bagi pasien,dokter,tenaga Kesehatan serta Rumah Sakit.
Definisi Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan baik rawat jalan ,rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta (Permenkes No.209/MENKES/PER/III/2008)
Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis beragam sesuai dengan jenis perawatan pasien,menurut Permekes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2 Rekam medis dibedakan menjadi :
1. Rekam Meddis Pasien Rawat Jalan
Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien dirawat inap.Selanjutnya rekam medis rawat jalan berisi Identitas pasien,tanggal dan waktu perawatan,keluhan serta Riwayat penyakitnya juga hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. juga hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana pengobatan atau tindakan atau pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. Khusus untuk pasien rawat gigi, rekam medis dilengkapi data odontogram klinik dan persetujuan tindakan apabila diperlukan.
2. Rekam medis Pasien Rawat Inap
Rawat Inap atau dikenal opname, adalah proses pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga kesehatan profesional di mana pasien diinapkan di ruangan di rumah sakit.Selanjutnya pasien rawat inap harus berisikan data identitas pasien,tanggal dan waktu perawatan .Anamnesis (keluhan yang dirasakan pasien,Riwayat penyakit pasien) hasil pemeriksan fisik dan penunjang pemeriksaan medis.Selain itu berisikan diaghnosis dari dokter,rencana penata laksanaan pengobatan atau Tindakan persetujuan Tindakan obsrevasi klinis dan hasil pengobatan serta ringkasan pulang juga nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga Kesehatan lainya yang memberikan pelayanan Kesehatan.
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Gawat darurat keadaan yang mengancam nyawa sehingga perlu diadakan Tindakan segera untuk menghindari kecatatan hingga kematian korban. Pasien gawaat darurat ditangani oleh instalasi Gawat darurat.
Sementara itu Rekam medis pasien gawat darurat memuat identitas pasien saat tiba di pelayanan Kesehatan,Identitas pengantar pasien.tanggal dan waktu pemeriksaan,selain itu berisi hasil anamnesis (keluhan dan Riwayat penyakit) hasil pemeriksaan fisik penunjang medik,diaghnosis pengobatan dan kondisi pasien tindkan yang di lakukan serta kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayann unit gawat darurat dan rencana tindakan tindak alnjut,nama dan ditanda tangani dokter yang menangani. Saran ransportasi yang digunakan bagi yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
Sifat Rekam medis
Rekam Medis merupakan dokumen rahasia. Setiap tenaga Kesehatan dalam melaksanakan wajib kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut Riwayat penyakit pasien dalam rekam medis. Namun informasi ini dapat di buka dalam situasi trtentu sperti memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008.
Penyimpanan
Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu lima tahun, terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan secara terpusat diruangan.
Manfaat Rekam Medis
Rekam Medis merupakan dokumen penting, karena banyak memiliki banyak manfaat diantaranya:
- Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
- Pembiayaan
Rekam medis dapat digunakan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan Kesehatan.Catatan itu dipakai sebagai rincian biaya pelayanan yang harus di bayarkan oleh pasien.
- Peningkatan Kualitas Pelayanan
Rekam medis yang dibuat dengan jelas dan lengkap dapat meningkatkan kualitas pelayanan dari penyelenggaraan praktik kedokteran. Hal ini juga bertujuan melindungi tenaga medis dan mencapai kesehatan masyarakat yang optimal.
- Riset dan Statistik Kesehatan
Data rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit tertentu.
- Bukti Untuk Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik
Dapat digunakan sebagai alat bukti terkait adanya suatu kasus dugaan malpraktik oleh dokter. Sebab, rekam medis merupakan hasil diagnosis pasien yang dituangkan dalam bentuk catatan medis yang dilakukan oleh dokter.
